ПРИЛОЖЕНИЕ
к медицинской карте стоматологического больного № _________

_________________________________________________________
от «___» ___________ 20___ года

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ и ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОВ.

Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся информация о предстоящем эндодонтическом и терапевтическом лечении зуба, и что я согласен (на) с предложенными мне условиями проведения. Я понимаю, что необходимо провести лечение кариеса зуба (ов) или выполнить механическую и медикаментозную обработку каналов корней зуба и запломбировать их для устранения инфекционного процесса. Данная информация мне понятна, у меня было достаточно времени для обсуждения интересующих меня вопросов.

Я соглашаюсь с тем, что терапевтическое и/или эндодонтическое лечение будут проводить врачи-стоматологи:______________________________________________________

Этот документ содержит необходимую для меня информацию для того, чтобы я был(а) ознакомлен(а) с предлагаемым мне лечением и мог(ла) бы отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.

Последствиями отказа от данного вида лечения могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, нарастание болевых ощущений, образование гранулемы зуба, кисты челюсти, потеря зуба, а также системные проявления заболевания.

Альтернативой предложенного метода лечения является удаление пораженного зуба или отсутствие лечения как такового.

Не смотря на то, что эндодонтическое лечение имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что оно является биологической процедурой и поэтому не может со стопроцентной вероятностью иметь гарантию на успех.

Доктор понятно объяснил мне все возможные осложнения, которые могут произойти во время и после лечения каналов зубов, дал основную информацию по проводимому лечению, а именно:

1. По статистическим данным, в 5-10 % случаев первичное эндодонтическое лечение не имеет успеха, что может потребовать повторного лечения каналов корней зуба в будущем, проведения хирургической операции, а также удаления зуба.

2. Во время лечения каналов корней зуба может произойти поломка эндодонтического инструмента, что может повлечь за собой невозможность его извлечения из канала корня.

3. Эндодонтический инструмент может также перфорировать стенку корня зуба. Данные осложнения возникают крайне редко, тем не менее, они могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и могут повлечь за собой потерю зуба.

4. При повторном лечении каналов корней зуба вероятность успеха эндодонтического лечения значительно снижается и составляет по данным статистики около 70-75% , что может быть связано с разветвленной системой  микроканалов в корне зуба и невозможностью полностью удалить из канала корня инфицированный пломбировочный материал или металлический штифт, отломок инструмента и т.д., провести необходимую для успеха эндолечения дезинфекцию корневых кналов, что повышает вероятность возникновения различных непосредственных или отдаленных осложнений (перфорация корня, поломка инструмента, обострение хронической инфекции).

5. Невозможно достичь 100% дезинфекции корневых каналов, успешность эндодонтического лечения зависит от баланса между количеством микроорганизмов, их видом, остатков органики в корневых каналах, для обеспечения их жизнедеятельности и иммунитетом организма человека.

6. При лечении каналов искривленных корней имеется более высокая вероятность поломки инструментов, перфорации и возникновения трещин корня зуба.

7. При лечении инфицированных корневых каналов зуба возможны осложнения в виде отека, абсцедирования, повышения температуры тела, что может потребовать проведения общей антибиотикотерапии, а также хирургического лечения.

8. При лечении зубов возможна травма десны, что может привести к локализованному воспалительному процессу в ней, не требующему лечения, но сопровождающемуся временными болезненными ощущениями и/или дискомфортом.

9. Возможно появление временных постпломбировочных болей, в связи с индивидуальными особенностями каждого человека и его нервной системы.

10. При извлечении инородных тел (штифтов или вкладок), фиксированных в корневых каналах зуба возможны необратимые изменения (трещина, перелом и др.), приводящие к удалению зуба.

11. Если возникает необходимость лечения каналов корней зуба, покрытого искусственной коронкой, то при создании доступа к каналам корней зуба может произойти повреждение ортопедической конструкции, либо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции, в том числе в тех случаях, когда зуб является опорой мостовидного протеза. При снятии ортопедических конструкций возможны необратимые повреждения, как зубов, так и ортопедической конструкции.

12. При успешном завершении эндодонтического лечения нельзя дать гарантии, что данный зуб не подвергнется в будущем кариозному процессу или перелому.

13. Врач-стоматолог не может дать длительную гарантию на постоянную пломбу, установленную по-поводу клиновидного дефекта, без устранения причины его возникновения — неправильного прикуса, истирания твердых тканей зубов зубной щеткой, анатомии альвеолярного отростка челюсти и формы зуба.

14. Временная пломба сохраняет герметичность не более 1 мес. Отсутствие факта продолжения лечения зуба, находящегося под временной пломбой более 1 мес. резко ухудшает прогноз лечения и может потребовать проведения дополнительных лечебных мероприятий или удаления зуба.

15. Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтического и иного терапевтического лечения. Доктор также объяснил мне необходимость обязательного ортопедического восстановления зуба после проведения эндодонтического лечения, в противном случае возможен перелом зуба.

16. Мне было объяснено, что в отдельных случаях эндодонтическое лечение терпит неудачу, в результате чего зуб может быть удален. Я был (а) информирован (а) и понимаю, что эндодонтическое лечение – сложный и длительный процесс. Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен (на) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения.

17. Я даю согласие на проведение местного обезболивания и на все медицинские действия, которые врач сочтет необходимым провести для улучшения моего состояния в процессе лечения.

18. Я информировал (а) врача и дал (а) полную оценку своему общему состоянию здоровья. Также я сообщил (а) обо всех предшествующих аллергических или необычных реакциях на лекарственные препараты и средства местного обезболивания, продукты питания, укусы насекомых, пыльцу растений, кровь, пыль и предметы обихода; сообщил(а) об особенностях кровотечения при травме, а также о других особенностях, связанных с моим здоровьем.

19. Если у Вас появились герпетические высыпания на губах, необходимо отменить прием у стоматолога во избежание распространения вируса герпеса в полости рта.

20. Я даю согласие на фотографию, видеосъемку и проведение рентгенологического контроля эндодонтической процедуры, которые будут выполнены для определения качества обтурации каналов корней зуба, прогнозирования результатов лечения и обеспечения полной медицинской информацией обо мне, Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля, после эндодонтического лечения, в динамике и обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, обговоренному с доктором)

Я удостоверяю своей подписью следующие факты:

— данный документ мною внимательно изучен и мне полностью понятен;

— я понимаю назначение данного документа;

— я подтверждаю свое согласие на проведение эндодонтического и терапевтического лечения с учетом перечисленных выше обстоятельств.
Настоящее Приложение является неотъемлемой частью истории болезни.

Рекомендации пациенту:

— В случае разгерметизации зуба (выпадения временной пломбы, расцементировки временной коронки и т.д.) незамедлительно сообщить об этом на рецепшн клиники, тел. (499)2644540; 3833835

— После проведенного под анестезией лечения не принимать пищу до исчезновения признаков онемения области обезболивания.

— При возникновении боли необходимо принять анальгетики, например: кетанов, кетонал, ибупрофен и связаться с рецепшн клиники, а если это невозможно, то обратиться в иную клинику.

— При появлении аллергической реакции на назначенный доктором препарат, полностью прекратить прием препарата, связаться с рецепшн клиники, обратитьcя за специализированной мед. помощью по телефонам 911, 112 в случае быстрого развития аллергической реакции и ухудшения общего состояния.

— При значительном повышении/понижении артериального давления или резком ухудшении общего состояния обратиться за специализированной скорой помощью по телефонам экстренной службы 911, 112

«___» ____________ 20 ___ г.

_______________________________________________
Фамилия, имя, отчество и подпись пациента

______________________________________________
Фамилия, имя, отчество и подпись врача